Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : …………………
NIP. : …………………
Nomor Seri KARPEG : …………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………
Pangkat / Golongan Ruang : …………………
J a b a t a n : …………………
Unit Kerja : SM..... Negeri ....... Mataram
Unit Kerja : SM..... Negeri ....... Mataram
Alamat Rumah Sekarang : …………………
…………………
………………… (Sesuai KTP Lengkap)
Telp.
Rumah : …………………
Alamat Rumah Sesudah Pensiun : …………………
…………………
………………… (Sesuai KTP Lengkap)
Telp. Rumah : …………………
SUSUNAN KELUARGA
A. ISTRI / SUAMI :
No.
|
Nama
|
T a n g g a l
|
Keterangan
|
||
Tempat
|
Tanggal Lahir
|
Tanggal Perkawinan
|
|||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
|||||
B. ANAK – ANAK :
No.
|
Nama Lengkap
|
Tempat
Lahir
|
Tgl.
Lahir
|
Nama Ibu / Ayah
|
Keterangan
|
1
|
2
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
2.
|
Mengetahui ;
Kepala Wilayah Kecamatan ……………,
..............................................
|
Mataram, …..
Juni 2017
Yang Membuat,
……………………………
|
Hal :
Usul Pensiun.
|
Mataram, ....... Juni 20......
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara (BKN)
Melalui Bapak Walikota Mataram.
Di –
Mataram
|
1)
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
a.
N a m a : …………………
b.
N I P Lama / N I P
Baru :
…………. / …………………
c.
Nomor Seri KARPEG/Tgl/bln/thn : ………… / ………….
d.
Pangkat/Golongan Ruang : …………………
e.
Unit kerja :
SM..... Negeri ... Mataram
f.
Alamat rumah sekarang : …………………
g.
Alamat sesudah pensiun : …………………
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil dengan hak pensiun terhitung mulai : ………………, karena telah memenuhi syarat usia dan masa kerja pensiun.
2)
Sebagai bahan pertimbangan administrasi, bersama ini
saya lampirkan :
a.
Photo copy sah
SK Pengangkatan Pertama (CPNS).
b.
Photo copy sah
SK Pegawai Negeri Sipil (PNS).
c.
Photo copy sah
SK Pangkat Terakhir.
d.
Photo copy sah
Kenaikan Gaji Berkala terakhir.
e.
Photo copy sah
Kartu Pegawai.
f.
Photo copy
sah Kartu Peserta TASPEN.
g.
Photo copy sah
Akta Nikah.
h.
Photo copy sah
Akta Kelahiran Anak
i.
Photo copy sah
Kartu Keluarga/Susunan Keluarga
j.
Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman berat
disiplin pegawai.
k.
Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 8 (delapan) lembar.
l.
Daftar perorangan calon penerima pensiun ( DPCP )
m.
SKP 2
tahun terakhir.
n.
Surat keterangan penyerahan barang milik Negara.
o.
Foto copy sah
SK Konversi NIP Baru
3)
Demikian surat
permintaan ini saya buat untuk mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya.
Hormat
Saya,
……………
LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH PADA KOTA MATARAM
PADA SM.. NEGERI .........
MATARAM
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ………………. / NIP. …………… - ………………………..
2. Tempat/Tgl.
Lahir : ……………………………………………
3. Jenis
Kelamin : ……………………………………………
4. A g a m a : ………………………………
5. Pangkat /
Golongan : ……………. TMT
: ………………
6. J a b a t
a n : …………… Gaji
Pokok Baru Rp.
7. Status
Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
8. Eselon : - TMT
Eselon Sesuai SK Pelantikan :
9. Masa Kerja
Golongan : …. Tahun …. Bulan
10. Masa Kerja
Pensiun : …. Tahun
…. Bulan
11. Berhenti
Akhir Bulan : ……………………
12. Pensiun TMT : ……………………
13. Pensiun
Pokok : Rp. …………..,-
11. Alamat /
Tempat tinggal : ……………………………………….........
………………………………………….............
………………………………………..................
………………………………………….................
DATA ISTRI/SUAMI
No.
|
Nama Istri/Suami
Tanggungan
|
T a n g g a l
|
Pekerjaan
Pensiun/Tidak
|
Penghasilan
Sebulan
|
Ket
|
||
Tempat
|
Kelahiran
|
Tahun Kawin
|
|||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1.
|
|||||||
ANAK MASIH MENJADI
TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)
No.
|
Nama Lengkap
|
Status
Anak
|
Tempat
Lahir
|
Tgl.
Lahir
|
Jenis
Kelamin
|
Bersekolah/
Kuliah Pada
|
Kawin/
Belum Kawin
|
Bekerja/
Tidak Bekerja
|
Ket.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
1.
|
ANAK MASIH MENJADI
TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
No.
|
Nama Lengkap
|
Status
Anak
|
Tempat
Lahir
|
Tgl.
Lahir
|
Jenis
Kelamin
|
Bersekolah/
Kuliah Pada
|
Kawin/
Belum Kawin
|
Bekerja/
Tidak Bekerja
|
Ket.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Mataram, ... Juni
20........
Yang menerangkan,
…………………….
|
 |
PEMERINTAH
DINAS PENDIDIKAN
SM...... NEGERI ....... MATARAM
Jalan ..................................
|
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG MILIK NEGARA
Nomor : /008/SMPN.7/VI/201...
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………
NIP. : ………………………
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………
Jenis Kelamin : ………………………
Pangkat/Gol : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Dengan ini
menyerahkan semua surat – surat baik yang asli maupun tiruan atau kutipan dan
barang – barang lainnya milik negara yang ada pada saya, telah diserahkan
kepada yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram,
... Juni
20....
Mengetahui ;
Kepala Sekolah,
……………………….
|
Yamg Membuat
Pernyataan,
……………………..
NIP. ………………………
|
|
PEMERINTAH
DINAS PENDIDIKAN
SM...... NEGERI ....... MATARAM
Jalan ..................................
|
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN BERAT
Nomor : /008/SMPN.7/VI/201...
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………
NIP. : ………………………
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………
Jenis Kelamin : ………………………
Pangkat/Gol : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Dengan ini menyatakan,
bahwa saya selama menjadi Pegawai Negeri Sipil ( Guru ) sampai dengan menjelang
pensiun belum pernah
melakukan perbuatan – perbuatan yang bertentangan dengan aturan yang dapat
dihukum berat..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram,
... Juni 201...
Mengetahui ;
Kepala Sekolah,
……………………….
|
Yamg Membuat
Pernyataan,
……………………..
NIP. ………………………
|
CEK USUL PANGKAT
SYARAT
|
ADA
|
TIDAK ADA
|
|
b.
Photo copy sah SK Pegawai Negeri
Sipil (PNS).
c.
Photo copy sah SK Pangkat Terakhir.
d.
Photo copy sah Kenaikan Gaji Berkala terakhir.
e.
Photo copy sah Kartu Pegawai.
f.
Photo copy sah Kartu Peserta TASPEN.
g.
Photo copy sah Akta Nikah.
h.
Photo copy sah Akta Kelahiran Anak
i.
Photo copy sah Kartu Keluarga/Susunan Keluarga
j.
Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman berat
disiplin pegawai.
k.
Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 8 (delapan)
lembar.
l.
Daftar perorangan calon penerima pensiun ( DPCP )
m.
SKP 2
tahun terakhir.
n.
Surat keterangan penyerahan barang milik Negara.
o.
Foto copy sah SK Konversi NIP Baru
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar